病人年轻女性,肢端肥大症垂体生长激素腺瘤,6年前在家大医院做的开颅手术部分切除肿瘤,因肿瘤侵袭左侧海绵窦包绕颈内动脉无法全切,海绵窦无法切除的残余肿瘤术后做了伽马刀照射治疗,术后随访生长激素一直仍不能达到内分泌治愈标准。目前经鼻内镜技术已经完全可以突破外侧颈内动脉的限制,通过打开海绵窦的内侧和前下壁直接暴露海绵窦内包裹颈内动脉以及生长到动脉外侧的肿瘤部分并直视下安全切除,同时因为海绵窦内的颅神经都在外侧,手术操作是在偏内侧,所以手术对海绵窦内的颅神经的骚扰也非常小,术后很少发生外展麻痹等颅神经损伤的症状。
鞍内型(鞍隔下型)颅咽管瘤是颅咽管瘤的一种类型,由于肿瘤生长在鞍内或鞍隔下方,所以不会影响到鞍隔上方密布的重要神经血管(视神经、颈内动脉及分支、下丘脑),所以在众多复杂难治的颅咽管瘤中是唯一一种比较容易彻底全切除的类型,而颅咽管瘤的难治性关键问题就在于难以全切除以致术后易复发。 由于鞍内型颅咽管瘤完全位于鞍隔下方,所以如果采用常规开颅手术入路从肿瘤的上方进入必须首先切开鞍隔对才能到达肿瘤,由于视角限制往往因为不能完全显露鞍内结构而不能直视下充分分离肿瘤包膜而残余肿瘤。同时手术入路受前方脑组织、神经血管,垂体柄的阻挡,操作过程容易产生不同程度不必要的损伤。 近年来,神经内镜下经鼻手术技术迅猛发展,内镜从鼻腔的自然通道抵达肿瘤下方并充分敞开抵近观察,这样就避开了鞍上前方重要神经血管的阻挡,利用高清内镜技术下宽广明亮的视野和显示的高清晰度细微结构,能第一时间暴露和辨别肿瘤和正常垂体、垂体柄和海绵窦内侧壁的关系,同时充分运用传统显微操作技术从各个角度直视下将肿瘤分离并切除,做到了更小创伤下更彻底得切除肿瘤,明显降低了手术后的并发症和肿瘤复发机会。 所以神经内镜下经鼻蝶窦入路目前已成为鞍内型颅咽管瘤的最佳手术方案。病例 1. 鞍内型颅咽管瘤包膜外切除病例 2. 鞍隔下型颅咽管瘤包膜外切除病例 3. 分别经颅和经鼻显微镜下两次手术后肿瘤残余复发的鞍内型颅咽管瘤包膜外切除
颅咽管瘤目前以手术切除为首选治疗方案,虽然是一种脑良性肿瘤,但由于肿瘤起源于非常娇嫩的重要结构垂体柄下丘脑,且位置深在,毗邻结构都是重要的神经和大血管,所以手术彻底切除难道大,手术并发症重,术后易反复复发,对任何一位神经外科医师都是一大挑战。 近年来,神经内镜下经鼻手术技术迅猛发展,内镜从鼻腔的自然通道抵近肿瘤观察,利用高清内镜技术下宽广明亮的视野和显示的高清晰度细微结构,第一时间暴露和辨别肿瘤和重要神经血管的关系,同时充分运用传统显微操作技术将肿瘤分离并切除,做到了更小创伤下更彻底得切除肿瘤,明显降低了手术后的并发症和肿瘤复发机会。同时神经内镜下经鼻入路在包括鞍上扩展、钙化、复发的多种类型复杂颅咽管瘤手术中也越来越显示出明显的优势。病例 1.病例 2 .病例 3 . 开颅手术后复发颅咽管瘤
一位47岁病人,双侧严重视力下降,视野缺损,诊断:巨大非功能性垂体腺瘤 核磁共振扫描显示:肿瘤大于4cm,并且大部分向鞍前、上、后生长,在过去显微镜下经鼻入路由于视野限制无法显露鞍上肿瘤,所以必须开颅手术;但现在运用内镜通过鼻腔的自然通道直接抵达肿瘤下方,在高清的图像下可以安全彻底得切除这样巨大的鞍内鞍上型的垂体瘤,同时又能清晰得辨别出正常的垂体组织加以完好保护,手术微创,病人术后反应较小并迅速恢复正常。术后三个月核磁共振和术前比较:病人术后没有垂体功能低下表现,不需要激素替代治疗,三个月复查垂体激素指标显示完全正常
2016-08-08上海仁济医院南院在这个酷热的夏日,仁济南院5楼东神经外科病房如往日一样忙碌。11岁的小患者磊磊(化名)已经熟悉了这里的环境,他胖嘟嘟的身躯着实惹人喜爱,但他的父母却心事重重,因为他马上要接受第四次手术了,两次开颅,一次伽马刀,这位11岁的孩子承受了许多成年人都无法承受的痛苦。一台高难度的手术磊磊罹患的是颅咽管瘤,一种先天性但极易复发的肿瘤;这一次,肿瘤由鞍区一直往上生长,压迫了视神经和三脑室底部,体积巨大,小朋友视力急聚下降,激素水平也已经严重低下,在外地已发热长达半年。必须尽快完全切除肿瘤,否则小孩的生命就有危险。但如何既能尽量完全地切除肿瘤,又能将术后并发症降到最低,是神经外科届公认的难题。几经辗转,磊磊一家找到了邱永明教授,一位神经肿瘤界的资深专家。凭借多年治疗颅内肿瘤的临床经验,在与神经外科诊疗团队反复讨论后,决定为小朋友行经鼻蝶内镜下颅咽管瘤切除的手术,这种方式虽然微创,但对手术医师的手术技巧要求很高,稍有不慎患儿即有生命危险。在张晓华、邱永明主任的临场指导下,王宇、缪亦峰两位副主任医师精细操作,历经整整10个小时的连续奋斗,克服了肿瘤硬而韧、血供丰富、严重粘连下视丘的巨大风险,肿瘤被完全切除,手术完美收官。由于是经鼻蝶微创手术,从外表来看完全没有伤口。小朋友父母热泪盈眶,已无法用语言来表达感激之情。医者仁心与此同时,因为术前了解到磊磊家庭经济困难的情况,邱永明主任积极动员社会力量,主动出面联系慈善组织,介绍磊磊的疾病情况及与病魔做斗争的感人经历,慈善组织当即决定为磊磊捐助2万元人民币,极大地缓解家庭燃眉之急。从医院接到爱心捐助,磊磊母亲感动的泪水不止地垂滴……“仁术” 、“仁心”,实实在在地体现在南院神经外科治疗团队的一举一动中。“医学是直接面对人、研究人、服务人的科学,因而比其它任何科学都更强调人文关怀。”邱主任时常叮嘱科室团队,而他自身更是身体力行的表率。手术顺利结束后,脑肿瘤治疗团队继续克服了磊磊的高热、尿崩、电解质紊乱等等一系列的下视丘反应,安全度过了手术的危险期。很快,小磊磊出院后又能快快乐乐地玩乐、早日回到心爱的课堂继续他的学习了。
人到中老年,看不清东西对很多人来说是家常便饭,很多人以为只要配副眼镜就万事大吉了,但万万没想到这其中却暗藏玄机。上海新闻广播《活到100岁》节目5月20号,由交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任医师王宇为您讲述的“眼睛看不清楚,竟然是脑瘤惹的祸!”带您走出玄关,帮您重见光明。2016年7月5日,对74岁的王阿婆来说意义非凡,循着电台《活到100岁》栏目传递的医讯指引找到仁济医院神经外科王宇医生,失明近三年的她经过神经内镜下经鼻脑瘤微创手术,再次如愿重见光明。王阿婆是一位电台各类节目的忠实粉丝,她平时因为眼睛不好,读报不行,只能经常收听电台广播,渐渐成为上海人民广播电台健康类节目《活到100岁》的忠实听众。一天下午,《活到一百岁》节目播出上海交大医学院附属仁济医院神经外科王宇医生讲述的“眼睛看不清楚,竟然是脑瘤惹的祸”的科普讲座。当她听到王医生深入浅出的讲解着不经开颅手术仅仅经鼻内镜微创技术切除脑瘤的故事,顿时看到了希望。王阿婆兴奋得马上叫上孙子直奔仁济医院,接诊的神经外科潘耀华医生一边耐心处理阿婆因为椎动脉狭窄所致的脑梗问题,一边联系王宇直接收入病房。当王宇医师第一次到病床边来看王阿婆时,她激动地握住他的手说:“我终于找到你了,你就是王宇医生吗?我是听了你在电台《活到100岁》节目后来找你的,我眼睛不好,胆子非常小,但听到你和潘主任耐心的声音,就全放心了。”三年前发现脑瘤时,接诊医院的医生曾建议王阿婆通过开颅手术切除脑肿瘤,但她担心手术打击有可能造成心脏突然停止跳动所带来的手术风险,最后还是决定暂时保守治疗。两年多来,王阿婆多方求医希望能控制脑瘤的生长,但奇迹没有发生,她的视力一天天在变差。阿婆年龄大,之前因为患严重的高血压心脏病,安装了心脏起搏器,其他疾病又多,这给手术治疗造成了极大的困难。王宇对她的全身情况做了全面的检查,并先后请来麻醉科和心内科医生会诊,确诊阿婆是因为鞍结节脑膜瘤压迫视神经导致视力逐年下降几近失明。这个脑瘤虽然不大,但位置正好在视神经下方的狭窄空间,而且肿瘤质地硬,从下方严重压迫了视神经,造成视力视野障碍。7月4日,由王宇医生主刀,徐巳奕医师做助手,经过6个小时细致精确的神经内镜下经鼻微创手术,把脑膜瘤从脑内被肿瘤压扁的视神经下方分离下来,并从鼻子里整个取出。肿瘤切除后,肿瘤后方露出高清晰的神经血管及脑组织极其漂亮的颅内结构景象,连微小的神经血管穿支都完好无损,这是平时非常难见到的。手术中,王阿婆的生命体征一直非常平稳,术后马上清醒。阿婆高兴地说:“我终于能看清楚了!”据神经外科科主任张晓华教授介绍,鞍结节脑膜瘤是颅底肿瘤的一种,颅底部位深且空间狭小,神经血管集中,在这个部位肿瘤很小时就压迫视神经造成视力视野的影响。近年来由于神经内镜颅底技术的高速发展,原来必须开颅手术切除的肿瘤已经可以不用开颅,只需在高清内镜下经鼻微创把脑肿瘤精确切除即可,甚至在手术中可以对脑组织和神经血管做到毫无损伤的影响。这对相关疾病的患者来说,无疑是新的福音。左图为手术前,右图为手术后。消息来源:仁济记者
来源:《东方早报》12月17日第10-11版通过神经内镜看到大脑内部细节的高清图像,是神经外科医生的“特权”,这种独特视角让“技术控”王宇激动不已。每当一个高难度的内镜手术结束后,往往已是深夜,而王宇顾不得休息,连夜将手术视频一帧一帧截图,当垂体柄、下丘脑、脑干这些平时只有抽象概念的高清影像出现在眼前时,王宇变得如痴如醉。“以前学习的时候,中枢神经系统是最抽象的,看着书本无法想象大脑真实的样子。而神经内镜能够看到如此清晰的大脑结构,大脑内部简直太漂亮了,在内镜下,不得不感叹造物的神奇!”而每一个成功的案例,对于王宇来说就是一项完美的“艺术品”。他打开大脑高清图片说,“大脑作为人体的中枢,有着复杂的结构,而重要的部位都藏于最深处。这个是垂体柄,也是大脑的定海神针,这个是下丘脑,掌握着人体最重要的生命调节功能。这些像蜘蛛网一样的细丝是蛛网膜,可以保护大脑的神经血管等重要结构。大脑还有一层神奇的血脑屏障,外面的细菌很难入侵……”王宇将自己的得意作品发布在朋友圈,引得大家纷纷点赞叫好。而当学术讲座上展现这些脑科学的“艺术品”时,台下的同行也啧啧称奇。其实,王宇在神经内镜领域的成绩并非偶然,这源自于他对高难度新技术的痴迷。王宇普遍被大家称为“技术控”,在20年前交大医学院读研究生时迷上了计算机编程和多媒体技术,课余参与一家多媒体计算机软件公司的组建。他小时候曾经作为有8年演奏经验的小号首席参加了上海市学生铜管乐团,平时他又是影音视频技术的发烧友,热爱古典音乐和绘画艺术。可能就是这种对艺术的热爱、对美的所有事物的强烈追求不知不觉地运用到了工作中,成了他专业上的加速器。自从第一次看到神经内镜做垂体瘤手术的精彩影像,他就立志把这项技术追求到极致。曾经惧怕开颅手术的病人,通过神经内镜手术,解决了困扰多年的病痛。74岁的王阿婆就是其中之一。3年前王阿婆因脑部肿瘤而失去光明。当时的医生曾建议王阿婆通过开颅手术切除脑肿瘤,但因为患有严重的高血压、心脏病,安装了心脏起搏器,其他疾病又多,她担心手术有可能造成心脏骤停,带来极大的手术风险,最后决定采取保守治疗。直到有一天阿婆在电台里听到王宇的讲座,“目前脑部肿瘤手术已进入微创时代,不用开颅就可以帮助患者解除病痛。”王阿婆听后,立刻决定找王宇做手术。王宇对她的全身情况做了全面的检查,并先后请来麻醉科和心内科医生会诊,确诊阿婆是因为鞍结节脑膜瘤压迫视神经导致视力逐年下降几近失明。手术由王宇医生主刀,徐巳奕医师做助手,经过6个小时细致精确的神经内镜下经鼻微创手术,把脑膜瘤从脑内被肿瘤压扁的视神经下方分离下来,并从鼻子里整个取出。手术成功后,王阿婆高兴地说:“我终于能看清楚了!”
来源:《东方早报》12月17日第10-11版身体周刊:垂体瘤是一种常见的脑瘤,有何临床表现?王宇:由于影像学的进步,目前垂体瘤发病率已经上升至占所有脑瘤的第二位,仅次于恶性胶质瘤,也是发病率最高的良性脑瘤,在尸检中垂体瘤的发现率高达20%。由于肿瘤的发生部位和人类下丘脑-垂体两大神经和内分泌中枢密切相关,同时又好发于青壮年人群,常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力,严重影响患者的身心健康。垂体瘤根据肿瘤的分型,临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。激素分泌过多症群,由我们常说的功能性垂体腺瘤引起,主要有四种类型肿瘤。包括最常见的泌乳素腺瘤,主要以泌乳素增高而雌激素减少为病理基础,女性表现为月经不调或闭经、乳头非哺乳性溢乳及不育等症状;男性表现为阳痿,性功能减退等。生长激素腺瘤(肢端肥大症):主要由于生长激素持续过多分泌,可导致代谢紊乱,引起骨骼、软组织和内脏过度生长等一系列变化,常见特征性临床表现为肢端肥大、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、心肌肥厚等心脏病、寿命缩短。促肾上腺皮质激素腺瘤瘤(库欣病):主要由于肿瘤持续过多分泌促肾上腺皮质激素,导致肾上腺皮质增生、皮质醇分泌过多面导致一系列代谢紊乱。常见特征性临床表现为库欣氏综合征,脂肪代谢和分布异常导致典型症状“满月脸”、“水牛背”、骨质疏松、糖尿病、高血压等一系列体征。甲状腺刺激素腺瘤瘤:由于甲状腺刺激素分泌过多,使甲状腺分泌T3、T4过度,常见临床表现为甲状腺功能亢进。肿瘤压迫垂体周围组织的症群,呈持续性头痛。压迫视神经、视交叉,出现视力减退、视野缺损。另外还有一大类垂体瘤临床上无明显内分泌症状,称为非功能性垂体腺瘤,当瘤体较大及肿瘤出血,有视力视野障碍的同时,会出现颅内压增高和垂体功能低下症状。身体周刊:垂体瘤的治疗方法有哪些?王宇:垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。因为垂体瘤不纯粹是一个神经外科脑肿瘤的疾病,也是一个内分泌疾病,所以在诊断和治疗方面需要一个包括内分泌、神经外科、影像科、眼科、生殖科、放疗科等多学科协作的过程。根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况等制定个体化的治疗方案。现在药物治疗效果最好的是泌乳素腺瘤,90%以上的患者都可以用多巴胺激动剂(短效制剂溴隐亭,长效制剂卡麦角林)控制PRL水平,使肿瘤的体积缩小而缓解症状体征。对药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状,可以选择手术治疗。其他类型垂体腺瘤有明显上述症状的均首选手术肿瘤切除。垂体瘤手术根据肿瘤大小和生长方式可以选择经鼻微创手术或者开颅手术。目前神经内镜技术在经鼻垂体瘤手术中得到迅速推广,手术更安全,创伤更小,肿瘤切除更彻底,呈替代传统显微镜经鼻和开颅手术方法趋势。放射治疗作为垂体瘤治疗的辅助而不是首选方案。身体周刊:颅咽管瘤有何症状,如何治疗?王宇:颅咽管瘤是一种常见的先天性颅内良性肿瘤,在儿童中是最常见的先天性肿瘤,70%是发生在15岁以下的儿童和少年。大多位于蝶鞍之上,少数在鞍内,可向第三脑室、下丘脑、脚间池、鞍旁及鞍内等方向发展,压迫视神经及视交叉,阻塞脑脊液循环而导致脑积水。症状体征主要表现有视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖、发育延迟等。成年男性有性功能障碍,女性有月经不调。晚期可有颅内压增高。颅咽管瘤的诊断检查主要包括影像学CT和MRI,眼科的视力视野检查,内分泌检查包括实验室全套垂体激素测定。颅咽管瘤治疗首选手术,可以辅助放射治疗。患者的预后和手术是否能全切密切相关,肿瘤虽然是良性,但肿瘤体积增大后往往和周围脑组织特别是下丘脑垂体柄等重要结构粘连紧密,传统开颅手术入路由于显露这些结构困难造成不能肿瘤全切术后复发或者手术损伤极大。近几年来,神经内镜下经鼻颅咽管瘤切除技术发展迅猛,通过经鼻扩大入路是由下往上的方向切除肿瘤,同肿瘤沿着垂体柄轴生长的方向是一致的,可以首先显露垂体柄了解肿瘤和垂体柄的关系并加于保护。颅咽管瘤血供不丰富,在高清内镜下往往可以清晰显露肿瘤界面和血供,特别是肿瘤和后上方下丘脑的粘连,在抵近的高清内镜下可以在直视下得到彻底分离并全切,并尽可能小的减少了对下丘脑结构盲目牵连造成的致命损伤。
来源:《东方早报》12月17日第10-11版 作为上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任医师,王宇从二零一一年开始探索神经内镜技术,精通各类复杂难治性垂体腺瘤的诊断和治疗,尤其擅长从微腺瘤到巨大侵袭性垂体腺瘤的内镜下经鼻微创手术。颅底内镜技术经鼻孔从颅底下方进入,能避开脑组织和神经血管的阻挡,首先看到的就是肿瘤,真正做到对大脑零牵拉、零损伤。 近年来,由于神经内镜颅底技术的高速发展,原来必须开颅手术切除的脑肿瘤已经可以不用开颅,只需在高清内镜下经鼻微创把脑肿瘤精确切除即可,甚至在手术中可以对脑组织和神经血管做到毫无损伤的影响。这对相关疾病的患者来说,无疑是新的福音。 仁济医院神经外科是国内能全面开展神经内镜下经鼻颅底手术的少数单位之一,神经外科副主任医师王宇就是敢于第一个吃螃蟹的人。他从2011年开始探索神经内镜技术,精通各类复杂难治性垂体腺瘤的诊断和治疗,尤其擅长从微腺瘤到巨大侵袭性垂体腺瘤的内镜下经鼻微创手术。目前重点开展神经内镜下经鼻颅底微创手术,包括侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、斜坡肿瘤等颅底肿瘤通过神经内镜下经鼻扩大入路予以手术切除。 王宇说:“神经内镜下经鼻颅底手术是神经外科近十年来最具突破性的进展。传统的颅底神经外科手术需要开颅,由于颅底位置深又密布重要的神经血管,而颅底肿瘤往往位于其中,手术必须首先绕过纵横交错的神经血管才能达到肿瘤,稍有不慎就会损伤。而神经内镜技术另辟蹊径,可以经过鼻腔自然通道绕过脑组织和神经血管的阻挡,直接进入颅底,同时又能把镜子直接放到颅底肿瘤面前,在高清晰度的影像显示下精确切除肿瘤,使许多患者避免了开颅手术的风险。”神经内镜另辟蹊径 100多年前,由于照明和手术器械的限制,传统的神经外科手术都是开颅手术。直到1967年,手术显微镜的发明和使用,可经鼻通过显微镜放大观察微创切除脑垂体瘤。然而由于视野的局限,只能做部分2厘米大小生长在鞍内的肿瘤。2011年,国内开始推广神经内镜技术。在一次神经内镜培训班的手术演示上,王宇第一次被神奇的内窥镜技术所震撼。 王宇说:“这是一个垂体瘤的病人,在高清的内窥镜下,内镜穿过鼻孔长长的通道,进入蝶窦这个自然空腔,一下子豁然开朗,高清的内窥镜放大十几倍的视野,就像看宽荧幕IMAX高清电影一样,里面的情况一目了然,能清楚地分辨肿瘤和正常垂体及周围的神经血管,显露清晰全面,手术也就更安全,在不损伤脑垂体的情况下,将肿瘤切除得更干净。” 从此,王宇对神经内镜技术着了迷,通过国内外学习交流和不断探索,手术范围逐渐从位于脑外的垂体瘤向脑内复杂的颅底病变深入。王宇说:“颅底肿瘤手术是神经外科最高难度的手术,颅底部位汇集了重要的神经血管,肿瘤藏在神经、血管中间,结构非常复杂,一度被认为是手术‘禁区’。传统的开颅手术从头盖骨入路,需要把大脑抬升起来,形成一定的空间,在一个非常深而狭小的空间内切除肿瘤,而且从外往下深入,要从密布的神经血管间隙中一层层分开,才能看到颅底肿瘤,一旦伤及神经血管,就可能造成致命危险。颅底内镜技术的出现,为颅底肿瘤手术另辟蹊径,经鼻孔从颅底下方进入,能避开脑组织和神经血管的阻挡,首先看到的就是肿瘤,真正做到对大脑零牵拉、零损伤,且颅底肿瘤和周围神经血管的结构关系细节在高清放大的神经内镜视野下显露得异常清醒,肿瘤就可以切除得更彻底、更安全。” 2014年,王宇实施了仁济医院首例颅底内镜手术。病人是一位鞍上型颅咽管瘤患者,这是一种良性但极难手术切除并非常容易复发的脑肿瘤。肿瘤从颅底鞍区一直往上生长,压迫了视神经,造成病人视力下降,视野缺损。 大脑鞍区的肿瘤异常凶险,如何既能尽量彻底地切除肿瘤,又能将术后并发症降到最低,是神经外科界公认的难题。王宇说:“大脑鞍区是一个非常隐蔽的地方,这里汇集了下丘脑、垂体柄、垂体及视神经、颈内动脉等最重要的神经血管,任何差池都是致命的。患者肿瘤的根在垂体柄和下丘脑部位,这是和人的生命密切相关的重要结构,如果从上开颅手术,由于大脑和神经血管的阻挡,往往很难看到这部分结构,而在内镜下经鼻从下往上入路,就能清晰地看到肿瘤的基底,在直视下把肿瘤从根上切除下来。这就解决了肿瘤怎么切的问题。” 当时国内仅少数几家医院开始通过经鼻内镜下做这个手术,王宇敏锐地意识到这才是颅咽管瘤最佳的手术方案。 在当时科主任江基尧教授的大力支持下,神经外科诊疗团队反复讨论后,决定为患者行内镜下扩大经鼻入路颅咽管瘤切除手术。在殷玉华主任的临场指导下,王宇主刀、贾锋医师做助手,将肿瘤彻底切除,手术成功。 然后王宇带领治疗团队继续克服了患者一系列的并发症,安全度过了手术后的危险期。目前已经术后三年,患者一直正常工作和生活,每年复查都未见肿瘤复发。 今年6月,一个仅11岁颅咽管瘤小男孩患者,以前已经接受了三次手术,两次开颅,一次伽马刀,孩子承受了许多成年人都无法承受的痛苦。这一次,肿瘤由鞍区一直往上生长,压迫了视神经和三脑室底部,体积巨大,小男孩视力急剧下降,激素水平也已经严重低下,在外地已发热长达半年。必须尽快完全切除肿瘤,否则小孩的生命就有危险。几经辗转,磊磊一家找到了仁济医院神经外科。 神经外科诊疗团队讨论后,毫无疑问地决定为小患者行神经内镜下经鼻颅咽管瘤切除手术。在张晓华、邱永明主任的临场指导下,王宇、缪亦峰两位医师精细操作,历经整整10个小时的连续奋战,克服了肿瘤硬而韧、血供丰富、严重粘连下丘脑的巨大风险,肿瘤被完全切除,手术完美收官。由于是经鼻蝶微创手术,从外表来看完全没有伤口。手术顺利结束后,脑肿瘤治疗团队继续克服了患者的高热、尿崩、电解质紊乱等一系列的下视丘反应,安全度过了手术的危险期。很快,小男孩出院后又能回到课堂继续学习了。双镜手术珠联璧合 作为国内能全面开展神经内镜下经鼻颅底手术的少数单位之一,仁济医院神经外科已先后完成了在全内镜下经鼻微创切除颅内高难度的巨大垂体瘤、颅咽管瘤、斜坡肿瘤、鞍结节脑膜瘤等大型颅底肿瘤,手术范围已覆盖了整个中线颅底结构,部分手术疗效已明显超越传统开颅手术方法。 然而,神经内镜的出现,并不意味着传统的显微镜手术会淘汰,它作为一种技术是显微镜手术的良好补充。对于一些特别复杂的颅底肿瘤,单凭某种技术或者某种入路都是非常困难的,仁济医院神经外科在国内首次运用神经内镜和显微镜的双镜联合手术,同时从上下两个入路深入颅底,顺利快速挖出隐藏在大脑深处的巨大肿瘤。 第一例双镜联合手术的患者是一位53岁的男性病人,患有巨大并严重钙化的鞍结节脑膜瘤,鞍结节脑膜瘤是颅底肿瘤的一种,肿瘤很小时就能压迫视神经造成视力视野的影响。患者左眼因肿瘤压迫已经失明八年,右眼也已经视物模糊、视野缺损两年。 神经外科科主任张晓华教授收治病人后发现,肿瘤已长至近4厘米,影像片上已看不见受压的视神经,更严重的是肿瘤很大部分是钙化的,质地硬,肿瘤偏左侧生长对左侧颈内动脉包绕,对其他周围重要的血管神经都有明显压迫。所以,不论采用何种手术入路切除肿瘤都会有非常大的困难。神经外科经过科内讨论决定,先采用神经内镜下经鼻扩大入路,从肿瘤下方阻断肿瘤血供和基底并切除右侧和中央部分,然后再从左侧眼眶上眉弓锁孔微创入路,全切内镜下够不到的偏左侧生长的肿瘤。 手术中,在手术导航的辅助定位下,由王宇主刀先经鼻在神经内镜下顺利切除大部分失去血供的肿瘤,在高清内镜下清晰辨别并安全微创地分离出视神经和重要血管。 手术采用超声吸引和高速磨钻顺利缩小了肿瘤超硬的钙化部分。尽管已经想了种种办法,但左侧部分肿瘤还是切不到、掰不动。接着由张晓华和殷玉华两位医生主刀打开病人左侧眉弓约2厘米锁孔大小骨窗,在手术显微镜下直达左侧肿瘤区域,从肿瘤外围迅速分离出包绕颈内动脉部分并切除残余肿瘤。此时在高清内镜下显示出令人兴奋的景象,上方开颅和下方经鼻入路的4个手术器械胜利会师,齐力切除最后一块残存肿瘤。手术结束后不久,病人即清醒并告诉医生,原来视物模糊两年的右眼视力明显改善了。 显微镜、神经内镜珠联璧合,对隐藏再深体积再大的肿瘤也能“直捣黄龙”。王宇强调,“手术联合入路充分发挥了神经内镜和显微镜开颅微创新老方法的各自优势,避免了不同入路的暴露死角,从不同视角同时使术野中的肿瘤和相邻重要的神经血管结构得到360度立体的清晰显露,极大减小手术风险和难度,达到最微创的治疗效果。”内镜切除巨大脊索瘤 随着临床经验的不断积累,王宇在神经内镜颅底手术领域脱颖而出,频繁参加各类学术活动交流和培训班讲解推广这一技术。今年以来,他在经鼻内镜下共实施了20多例高难度的颅底肿瘤手术,涉及巨大侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤等等,探索的脚步从未停止。 今年5月,王宇团队在神经内镜下经鼻成功切除脑干前面巨大脊索瘤。这是一位66岁的老年女性患者,在头部外伤后查头部CT时偶然发现脑干前方生长了一个4厘米大的肿瘤,生命的中枢脑干已经被严重压扁。由于病人年龄偏大,家属和病人都对开颅手术有恐惧。王宇一面安慰患者及其家属,一面安排病人在最先进的核磁共振机上重新进行了薄层扫描,不同序列清晰的显影顿时把肿瘤的性质、位置等信息详细地体现出来。 王宇说:“脊索瘤是生长在深部颅底部位的良性肿瘤,但因其位置深,并往往侵袭颅底斜坡骨质,侵犯多个颅底重要神经、血管,甚至脑干,手术难度和手术创伤极大,肿瘤全切非常困难,其可能的后遗症严重,术后容易复发。核磁共振显示,该患者的肿瘤突破颅底硬膜长入颅内,直接压迫脑干腹侧,脑干腹侧最重要的颅内血管基底动脉也已被压得不见踪影,同时中脑导水管被压,造成脑脊液循环障碍,已经有明显的脑积水。” 科内术前讨论一致认为,神经内镜下经鼻入路是安全微创并能彻底切除该肿瘤的唯一手术方案。手术中,在科主任张晓华和主任医师殷玉华的全程指导下,由王宇主刀,贾锋和高卫真协助进行双人四手的操作。在先进的术中神经导航的定位下,所有特制的内镜手术器械仅通过两个小小的鼻孔,轻易到达了肿瘤前方蝶窦内的斜坡骨质,首先磨除斜坡形成直径约2厘米大小的骨窗,大块的肿瘤完整地暴露出来,幸而肿瘤软且血供一般。为避免牵拉损伤,王宇小心地把肿瘤如切面包一样一层层地削除,逐渐缩小肿瘤体积,随着肿瘤越来越接近脑干前方,操作也越来越轻柔而缓慢。终于突破了肿瘤后界,露出了白白的脑干结构。这时发现肿瘤与脑干表面广泛粘连并且还把重要的基底动脉及分支大脑后动脉都包裹了进去。在神经内镜高清晰度的放大辨别下,王宇通过精细的显微操作,把肿瘤一块一块从血管上分离出来并彻底切除掉,而神经和血管完好无损,手术顺利完成了。该患者术后回到病房已清醒,并且没有任何神经功能障碍。 王宇说:“斜坡脊索瘤在神经内镜下经鼻入路相比传统的开颅手术入路有巨大优势,通过鼻腔的自然通道从前方直达大脑深部肿瘤,可以避开传统开颅手术中遇到的众多神经血管的阻挡,避免可能造成的损伤;同时手术入路本身必须磨除的斜坡骨质即是肿瘤侵袭的基底,所以既可微创又能更彻底地切除肿瘤,避免肿瘤的复发。”